Como bien tratamos en la actividad pasada, Hannibal es una joven víctima de la Segunda Guerra Mundial, donde perdió su familia (padres y su hermana Misha) víctimas de la violencia y la barbarie que trae la guerra. Desde entonces, él tuvo que vivir en un internado donde no se le procuraba ninguna clase de afecto ni apoyo psicológico para ayudarle a afrontar su dolor y sufrimiento acumulado con el paso del tiempo. Cuando se hizo adulto se escapó del internado y se refugió en el hogar de su tía política Lady Murasaki, quien le trató muy bien durante su estadía, él dice quererla, pero finalmente ella le habla cariñosamente explicándole que él no tenía ya nada que ofrecerle, por lo que finalmente sigue su vida solo.
Identificación del sujeto.
Nombre: Hannibal Lecter
Edad: 18 años
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Inicia estudios universitarios
Ocupación: Estudiante y practicante de medicina
Anamnesis.
En el caso Hannibal, presenta una serie de síntomas de un trastorno de salud mental, el cual ha sido manifestado a una edad temprana, es decir, que se ha hecho notorio comenzando su etapa de la edad adulta temprana, aunque ya con antelación se evidenciaban algunos síntomas. El detectar el caso a esta edad permitiría realizar una intervención más favorable para el joven.
Él ha sido un joven expuesto a demasiados estresores en su pre adolescencia, que le han generado traumas de gran relevancia, y que, en su momento, a estos eventos no había forma de darle la importancia necesaria. Por el contrario, desde el momento en que quedó solo, víctima de las consecuencias de una ocupación soviética postguerra, lo llevaron a un orfanato (casualmente su hogar donde vivía con sus padres y hermana menor antes de la guerra) y allí fue tratado siempre con hostilidad. Nunca se le dio un apoyo psicológico y emocional, pues había demasiadas personas víctimas de la guerra y a su vez, para el gobierno de facto había otras prioridades y cuidar a los jóvenes en forma adecuada, no fue una de ellas.
Las alteraciones psíquicas que presenta en el rol social, inicialmente son:
- Problemas de humor
- Lenguaje incoherente
- Delirios o creencias confusas
- Ansiedad
- Pensamientos inadecuados
- Desconfianza
- Falta de satisfacción en la vida diaria
- Falta de comunicación
- Aplanamiento afectivo
- Falta de percepción
- Alejamiento en las relaciones interpersonales.
Luego, persisten y se potencian de la siguiente manera:
- Ira
- Venganza
- Planeación de acciones violentas
- Disfrute de las mismas
- Emociones suprimidas intencionalmente
- Engaño
- Brillantez intelectual y dedicación
- Carismático
- Convincente
- Ritualista (canibalismo ritual)
- Incapacidad para perdonar/recapacitar/capitular
Genograma:
- Padre y madre, hermana: fallecidos.
- Tío (hermano del padre): fallecido.
- Relación entre tíos: distante.
- Relación entre tío y su esposa: separados por fallecimiento del tío.
- Relación entre Hannibal y tía política: afectuosa e íntima.
- Relación entre Hannibal y su hermana: afectuosa truncada por muerte.
Técnicas de evaluación a aplicar.
Inicialmente se aplicará este test para efectuar un reconocimiento primario sobre la personalidad de Hannibal:
El test proyectivo de Rorschach: Creado por Hermann Rorschach. Busca evaluar la personalidad. Éste se puede aplicar ya que, aunque depende de la interpretación del analista (existen unos estándares), esta será una persona capacitada, y aunque el sujeto quiera manipular las respuestas sobre las manchas, en este tipo de prueba no existe respuesta acertada, buena o mala, cada respuesta tiene su significado, y a la fecha no se sabe que Hannibal tenga conocimientos de psicología o psicometría, por lo tanto, se podría aplicar fácilmente. Como lo menciona Hesbec & Echeburúa (2014), las investigaciones que han utilizado estas técnicas han encontrado que, en comparación con otros sujetos, la mayor parte de las respuestas de los psicópatas indicaban impulsividad, inmadurez, superficialidad, egocentrismo, hostilidad, escaso sentimiento de culpa y necesidad de estimulación.
Seguido del anterior, se procede a aplicar las siguientes escalas, sus reactivos determinarán el grado de psicopatía de Hannibal:
Prueba de inventario de la personalidad NEO-PI-R: Creado por P. Costa y R. McCrae, basada en el modelo de los 5 factores de la personalidad. Con esta prueba se busca determinar que tan “normal” es la personalidad de Hannibal, si encuadra dentro de las conductas aceptadas socialmente o no. Como Hannibal tiene más de 17 años, esta prueba se puede aplicar en él. Consta de 240 reactivos que deben ser calificados en una escala de cinco puntos y requieren aproximadamente 30 a 40 minutos para completarse (Aiken, p. 413).
Puntos a calificar:
- Neuroticismo: Preocupado contra tranquilo, inseguro contra seguro, autocompasivo contra autosatisfecho.
- Extroversión: Sociable contra recluido, amante de la diversión contra solemne, afectuoso contra reservado.
- Apertura: Imaginativo contra realista, preferencia por la variedad contra preferencia por la rutina, independiente contra conformista.
- Agradabilidad: Bondadoso contra despiadado, confiado contra suspicaz, útil contra poco cooperativo.
- Escrupulosidad: Bien organizado contra desorganizado, cuidadoso contra descuidado, auto disciplinado contra carente de voluntad (Aiken, p. 413).
PCL-R de Robert Hare: Prueba especializada, superior a las dos anteriores encontradas en el manual de Aiken usadas para diagnosticar casos de psicopatía y útil en la predicción de posibles comportamientos violentos. Según el consenso del grupo, esta prueba es la reina de las escalas de medición para conductas psicopáticas.
Hare realiza también una clasificación de diferentes tipos de psicópatas:
Psicópata Primario: es un individuo que presenta un encanto superficial, es inteligente, no presenta delirios ni pensamientos irracionales, es informal, insincero, incapaz de experimentar culpa o remordimiento, falta de juicio práctico e incapaz de aprender de las experiencias, egocentrismo en extremo, pobreza afectiva e incapaz para amar, relaciones interpersonales escasas y tiene dificultad para seguir un plan de vida estable.
Psicópata Secundario: correspondería a un individuo que es capaz de mostrar culpa y remordimiento, puede establecer relaciones afectivas, su conducta estaría motivada por problemas de índole neurótica.
Psicópatas Disociales: serían individuos que presentan conductas antisociales y que pertenecen a un mundo marginal y poseen o tienen una subcultura propia. Tendrían una personalidad “normal” y serían capaces de funcionar adecuadamente dentro de su grupo, manifestando lealtad, sentimientos de culpa y de afecto (Sapina, 2015).
El PAI: es el inventario de evaluación de la personalidad, (Morey, 1991 y 2007; adaptación española de Ortiz Tallo, Santamaría, Cardenal y Sánchez, 2011), tiene 344 ítems, la cual es extensa y permite una evaluación de personalidad y psicopatología en una forma completa ya que destaca por la claridad en la interpretación y la calidad de la información que proporciona, de los resultados de esta se puede definir la inmediatez de la atención por profesionales al sujeto. Es una de las mejores opciones para la evaluación de la psicopatología de adultos en múltiples contextos.
Una vez logrado el objetivo de establecer el tipo de conducta o trastorno del sujeto, se cursa el paso 2, la posible intervención a realizar en Hannibal.
Análisis funcional de Hannibal.
Descripción en términos conductuales, físicos, emocionales y cognitivos.
Cognitivo: Hannibal percibe su entorno como algo que no le ofrece la tranquilidad que él esperaba, desde niño inició siendo feliz con sus padres y hermana Misha, pero todo se transformó a sus ocho años de edad, donde su percepción de la vida y de su entorno se tornó agresivo. Con los años en su interior su desarrollo cognitivo tomó un rumbo diferente. La única estrategia que él tiene para afrontar ese dolor que lleva dentro es con sus recuerdos de los episodios traumáticos afianzar la venganza, por lo que, la busca a como dé lugar.
Conducta: Hannibal después de ser un niño sano y feliz, pasó a convertirse en un joven resentido, capaz de asesinar y practicar canibalismo, sumido en el dolor y el deseo de venganza por la muerte de su hermana. Esta situación ha generado un trauma latente en la vida del sujeto y el cúmulo de tantas desdichas hizo que cambiara su forma de ver la vida. Su conducta y comportamientos inicialmente adquiridos han cambiado y ahora presenta una disfuncionalidad presentándose distante, retracción social, alteraciones en la percepción e insensibilidad.
Emociones: En su desarrollo emocional se fue guardando en su interior una seria de sentimientos y emociones reprimidos que al lograr su adolescencia tardía salen a flote, y en sus emociones se refleja ira, indiferencia, rencor, resentimiento. Ninguna emoción positiva.
Fisiológico: El cuerpo de Hannibal ya se ha compactado de tal manera que son muy pocas las reacciones que se logran evidenciar en él. Lo poco que emite de manera involuntaria son las pesadillas que tiene en las noches cuando duerme, donde ve a su hermana llamándolo y a sus agresores haciéndoles daño. Además, en el momento en que él está propinando daño a sus agresores con el fin de asesinarlos, su rostro emite una leve tensión muscular como en forma de sonrisa que demuestra la motivación o excitación que tiene en ese momento.
Situaciones Incidentes.
A continuación, se describen las situaciones o eventos más significativos en la historia de Hannibal, que le encaminan hacia su actual conducta.
Factores predisponentes:
La difícil situación que vivó Hannibal se desarrolló en el año de 1944, debido a que se estaba presentando la segunda guerra mundial, en la que los alemanes y los soviéticos estaban en constantes enfrentamientos, y su familia que vivía en Lituania, tuvo que irse a su casa de campo buscando seguridad, pero igualmente hasta allí les alcanzó la desolación y tristeza.
Ocho años más tarde de haber tenido que presenciar la muerte de su familia en su casa de campo, se construyó un orfanato por los rusos y él tuvo que ir a vivir allí, situación que le atormentó mucho más, por lo que se escapa y viaja a Paris en busca de su tío y allí vive con su tía política ya que el tío había muerto, es entonces, cuando da inicio a su maquiavélico plan de venganza.
Factores De Mantenimiento:
Los siguientes son factores persistentes en la conducta de Hannibal que le llevan a mantener una cruzada de venganza sobre aquellos que le arrebataron a su familia.
Factores Desencadenantes:
El hecho de haber tenido que ver morir a sus padres, haber visto como tomaban a Mischa y se la comían literalmente, le creó un gran problema emocional y en el momento en que agreden con palabras a su tía Lady Murasaki, éste se convierte en el desencadenante, estresor y activador que necesitaba en su trastorno de personalidad, por lo que fue asesinó al carnicero y desde ese momento dio inicio a su plan de venganza, a sus deseos de buscar a los seis mercenarios lituanos y hacerles pagar por la muerte de su hermana.
Factores de protección:
En su infancia después de los ocho años de edad, aunque ya tenía muchos estresores en su vida emocional y psicológica, las cosas iban marchando, su entorno no le era del todo agresivo, pero en el momento en que tuvo que volver al que fue su hogar, ese poco confort que tenía se le agotó. Después de escaparse del orfanato, logró tener un lugar de protección donde recibió apoyo y calor de familia junto a su tía política Lady Murasaki, quien le ayudó a que estudiara y él se iba desenvolviendo en la sociedad medianamente adaptado. Ella le brindaba lo que hacía mucho no tenía y era afecto, dedicación, comprensión y esto lo mantenía estabilizado.
Grado de conciencia que tiene del problema:
Hannibal es consciente de que al asesinar causa daño irreparable en sus víctimas, esto queda manifiesto cuando Lady Murasaki lo confronta constantemente por sus acciones, respondiendo él que entiende que ella tiene razón, pero su sed de venganza es superior a su resilisencia para perdonar o para inclinarse por la vía de la justicia judicial. Él cree firmemente que alcanzará la paz que necesita si lleva su cacería hasta las últimas consecuencias.
Expectativas de superación del caso.
Bajo la excusa de que al terminar su lista de venganza terminarán sus acciones delictivas, Hannibal consuela a su benefactora para que le permita continuar sin quejarse de ello. Pero es muy probable que el mismo Hannibal no piense a futuro si su conducta antisocial persista o no y como lidiará con ella. De hecho, él abandona a su benefactora y toma rumbo a América para finalizar su venganza, pero su proyecto de vida es desconocido.
Hipotesis:
Este posible trastorno manifestado en Hannibal posee unas causas iniciales observables y desencadenantes para su conducta:
- Ser víctima de la cruel guerra.
- El maltrato propiciado por sus captores, la inanición sufrida, el temor constante de morir a manos de otro en todo momento.
- Perder ambos padres en la guerra y presenciar su muerte.
- La muerte y pérdida de su hermana menor frente a sus ojos impotentes.
- El darse cuenta del destino de su hermana.
- La marcada influencia negativa que produjo el canibalismo de la misma por sus captores.
- La soledad y sensación de perderlo todo (impotencia).
- Los malos tratos recibidos en el orfanato.
- El resentimiento acumulado causante de las pesadillas que le atormentan sobre su cruel pasado.
Lo que produce en él una conducta antisocial posterior manifestada así:
- Habitualmente distante.
- Presenta pesadillas crueles en las que aparece su hermana menor, alterando su ciclo de sueño.
- Presenta retracción social e hipocresía.
- Solo se siente emocionalmente a gusto con Lady Murasaki, quien le brinda cariño.
- No presta atención a las peticiones de abandonar su venganza.
- Tiene una alteración de la percepción.
- Usualmente insensible, marcadamente misántropo, excepto cuando percibe ofensa dirigida hacia la persona de Lady Murasaki.
- Y todas las alteraciones psíquicas exploradas en la actividad anterior, que nos llevó a relacionarlo con el Trastorno de la personalidad antisocial, expresado en el DSM 5.
En este caso la intencionalidad es la observación para la posterior supresión (si se pudiera) de las conductas psicopáticas, destructivas o nocivas hacia su entorno y las personas (antisociales). En él no se observa conducta bipolar o esquizofrénica.
Diagnostico Multiaxial.
Para efectuar un diagnóstico a Hannibal, se recurre a consultar el manual DSM-V, desde el cual se establecen los criterios de clasificación. En este manual ya no aplica el diagnóstico multiaxial como se observaba en el DSM-IV-TR
Si bien Hannibal tenía comportamientos agresivos en su adolescencia, los poseía inicialmente por física necesidad de sobrevivir al medio violento de la guerra y los malos tratos en el orfanato durante la posterior ocupación soviética. Pero ya de adulto, a pesar de su creciente educación y cultura propiciada por su tutora y relativa paz, su conducta psicopática se acentuó y se tornó crónica al quitar la vida a un primer sujeto por venganza, la cual disfrutó dando origen al trastorno denominado "Trastorno de la personalidad", en concreto, la variante "trastorno de la personalidad antisocial", que el DSM5 (2014) lo describe como "que es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás" (p. 695).
Este trastorno se diagnostica a través de los siguientes criterios:
A. Patrón dominante de inatención y vulneración de los derechos de los demás, que se produce desde antes de los 15 años de edad, y que se manifiesta por tres (o más) de los siguientes hechos:
1. Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención.
2. Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho o placer personal -
3. Impulsividad o fracaso para planear con antelación
4. Irritabilidad y agresividad, que se manifiesta por peleas o agresiones físicas repetidas
5. Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás
6. Irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con las obligaciones económicas
7. Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien
B. El individuo tiene como mínimo 18 años
C. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años.
D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar
Y las que cumple, que se van manifestando gradualmente entre los 15 y 18 años de edad:
A. 1- Incumplimiento de las normas sociales respecto a los comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo de detención: Durante su estancia en el orfanato Hannibal mantenía una conducta agresiva – defensiva, además de retracción social.
2- Engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para provecho o placer personal: Hannibal se vale del engaño para sonsacar información a sus víctimas, posteriormente les ejecuta. Igualmente usa las mentiras para evadir la justicia.
5- Desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás: Hannibal se expone a riesgos muy altos en busca de su objetivo de venganza, llegando a salir herido o fuertemente golpeado.
7- Ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien: Hannibal no manifiesta remordimiento al asesinar a sus víctimas, todo lo contrario, siente placer y alivio de sus pesadillas o dolor. Él racionaliza esas muertes como justificadas por las atrocidades que cometieron durante la guerra hacia su familia.
C. Existen evidencias de la presencia de un trastorno de la conducta con inicio antes de los 15 años: La conducta agresiva y la retracción social de Hannibal viene desde su adolescencia y observada en el orfanato. Es un “lobo solitario”.
D. El comportamiento antisocial no se produce exclusivamente en el curso de la esquizofrenia o de un trastorno bipolar: Hannibal no es esquizofrénico ni bipolar.
En conclusión, se presume respecto a su conducta que esta es inicialmente la válvula de escape de los traumas sufridos durante su niñez y adolescencia sumada a su necesidad de venganza para conseguir paz, pero que una vez salida de control difícilmente podrá cohibirse de manifestarla a futuro llegando a desarrollar un trastorno tan intenso que se convertirá en una psicopatía como la consensuada en este análisis de caso.
Blancos, metas terapéuticas.
- En Hannibal se debe buscar la forma de alcanzar las siguientes directrices a cumplir a través de la implementación de recompensas y castigos:
- Aumentar la demora de gratificación.
- Reducir distorsiones cognitivas que favorecen el comportamiento criminal.
- Enseñarles a controlar sus impulsos.
- Enseñarles a resolver los problemas de manera pro social.
- Reducir su dependencia al alcohol y otras sustancias.
- Enseñarles a imitar modelos atractivos y no criminales.
- Reforzar el seguimiento y la supervisión en la familia y en el entorno cotidiano.
- Es muy importante cambiar su forma de procesar la información. (Universidad de Alicante, 2009).
Diseño Terapéutico.
Debido a que en este tipo de conducta cada sujeto debe ser tratado individualmente, lograr una mejoría conductual, se efectúa a través de la racionalización de las conductas en Hannibal aplicando un tratamiento a partir del enfoque Cognitivo Conductual y multimodal “porque parecen ser los más indicados para cambiar las distorsiones cognitivas, negaciones, minimizaciones” que los sujetos expresan, lo que la convierte en la opción más apropiada y de evidente resultado (Pág. 31).
Esta perspectiva propone respecto a la estructura del protocolo de intervención y el papel de los profesionales implicados que “…cada elemento del programa ha de examinarse para ver si existe la posibilidad de que los delincuentes se aprovechen de él. Es recomendable asignar a cada psicópata un miembro del equipo que sea comprensivo, pero también firme y consecuente...” (Universidad de Alicante, p. 31).
Por ende, la posible intervención a aplicar debería ser un proceso de trabajo riguroso entre Hannibal y el equipo tratante, únicamente limitado por la voluntad misma del sujeto de lograr la meta de recuperación de su libertad y bienestar, y la eliminación de la mayor cantidad de sesgos posibles y emocionalidad subjetiva por parte del equipo de tratantes para asegurarse que el tratamiento se cumpla completamente.
A la fecha, se comprende que un trastorno de personalidad antisocial es difícilmente curable, pero no significa que no deba intentarse un tratamiento, o al menos, estudiar a los sujetos para comprender mejor su conducta. En el caso de Hannibal, se ha escogido el enfoque Cognitivo conductual con miras a comprender el porqué de su psicopatología, y con la intención necesaria de contenerle para evitar que continúe llevando a cabo agresiones a otros. Es muy probable que se resista a cualquier intervención, o que se muestre colaborador simulando mejoría paulatinamente.
Para ello, el programa terapéutico en Hannibal es el siguiente:
1. Tratar sus síntomas y aplicar reactivos de análisis de personalidad. Al ser ingresado, socializado y adecuado a las instalaciones, Hannibal debe cursar las siguientes pruebas evaluativas de sondeo:
- Test proyectivo de Rorschach
- Prueba de inventario de la personalidad NEO-PI-R
- Prueba MMPI 2
- Prueba PCL-R de Robert Hare
- El PAI
a.Duración de las pruebas programadas: Desde el primer (1) mes de contención, una prueba semanal (Total: 5 semanas).
b.Principalmente, su contención física en instalaciones adecuadas, en lo posible, que no le desconecte de la realidad social (acceso a recreación, noticias, lectura, trabajo manual, etc.).
c.Duración de la contención: por defecto, permanente.
2. Control de su agresividad (A otros y a sí mismo si ocurriere) y evitar su deterioro funcional.
Hannibal debe aprender estrategias de control de la ira y sus impulsos. Aquí es importante conocer sus esquemas mentales (pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas), ya que en Hannibal las emociones perturbadoras como las producidas por la pérdida de su familia y la guerra son demasiado intensas y no le permiten paz mental; la intención de venganza es su distorsión cognitiva de la realidad y no cambiará, incluso, aunque la lleve a cabo totalmente. A partir de ello debe entrenársele en realizar conductas pro-sociales, acercarle a la empatía, a comprender que el fin no justifica los medios y el respeto a los derechos de los demás con miras a modificar dichos esquemas.
Nos enfocaremos en la técnica de terapia cognitiva centrada en esquemas de Young.
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Técnica
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Procedimiento específico
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Técnica
emotiva
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- Catarsis
emocional – 1 vez al mes
- Diálogos
imaginarios con los padres de Hannibal, aplicación quincenal, se evalúa con
la catarsis mensual.
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Técnicas
interpersonales
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- Relación
terapeuta – paciente intensa – Relación dialéctica cada 3 días, dos veces al
día, una hora por vez.
- Posible
terapia de grupo – Si su conducta lo permite, semanal.
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Técnicas
cognitivas
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- Examen
de la evidencia empírica a favor de los nuevos esquemas – Se plantean los
nuevos esquemas de conducta pro sociales.
- Cuestionamiento
concreto de los esquemas negativos en el momento de activación – Se realiza
un cara a cara con sus esquemas negativos vs positivos planteados. Esto se
incluye en el espacio de tiempo de las técnicas interpersonales.
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Técnicas
conductuales
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- Exposición
a las conductas evitadas – Dos veces a la semana, a partir del primer mes de
cuestionamientos de esquemas positivos vs negativos en adelante; Hannibal debe
exponerse de forma controlada, gradual y sistemática a actividades y
conductas amistosas, colaborativas dentro del reclusorio. Posteriormente,
según sus avances, se le puede exponer a visitas a sitios públicos con
actividades similares. Se evalúa su comportamiento y se le pide describir
todas las sensaciones que tuvo, lo que pensó para resolver cada “dilema” y
que respuesta observó. Si su conducta es reiteradamente negativa, se le
confina severamente. Se puede intentar un programa de condicionamiento conductual,
no de castigo físico, sino anulación de privilegios y tareas desagradables.
- Cambio
del entorno del paciente – Ligado al anterior ítem, si presenta mejoría su
confinamiento puede ofrecerle beneficios o ciertas comodidades. No se plantea
la exclusión de la institución.
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Al cabo de un período de un (1) año se realiza una evaluación completa del caso para detectar mejorías o decrecimiento negativo en el sujeto, según resultados se continúa el proceso, modifica o desecha por otras posibles alternativas de tratamiento.
Referencias.
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Asociación Americana de Psiquiatría; (2014). Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. American Psychiatric Association. Recuperado de: http://www.adaptacionescurriculares.com/Teoria%208%20DSMV.pdf
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Garrido, V; (s.f.). El delincuente psicópata. Vol. XII, Núm. 32-33. Recuperado de: http://reme.uji.es/articulos/numero32/article4/texto.html
Sapina, López, T; (2015). PCL-R (Escala de verificación de psicopatía). Recuperado de: http://crimina.es/crimipedia/topics/pcl-r-escala-de-verificacion-de-psicopatia/
Universidad de Alicante; (2007). Reincidencia y tratamiento de los Psicópatas. Recuperado de: https://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/4097/10/Microsoft%20PowerPoint%20-%20Tema%209.pdf
